様式第1号(第5条関係)

介護保険給付に係る交通費助成申請書

　　宮古島市長　　　　様

申請日　　年　　月　　日　　
事業者名　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、宮古島市介護保険給付に係る交通費(船賃)の助成を申請します。

[　　　　年　　月分]
サービス利用者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	性別	男・女	
氏名	　	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　	
介護サービスの種類	給付月日	支払船賃の額	支払先	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　	年　月　日	円	　	
　＊　添付書類
　　①船賃の領収書又は支払証明書等の写し
　　②国保連合会に請求した「居宅サービス介護給付費明細書」の写し