様式第７号 (第９条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

宮古島市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補助決定者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所
氏 名                           印
電 話

宮古島市公共下水道接続促進事業排水設備工事完了報告書

接続工事が完了したので、宮古島市公共下水道接続促進事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。

記

決定年月日･番号	　　　　年　　月　　日　　　　接補第　　　号	
排水設備設置場所		
工事期間	着　手	　　　　年　　月　　日	
	完　了	年　　月　　日	
排水設備
指定工事店	住　所	電話番号　　　　（　　　）	
	氏名又は名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　	
〇添付書類
（１）補助対象工事に係る領収書の写し
（２）下水道排水設備工事完了届の写し
（３）下水道使用開始届の写し
（４）補助対象工事に係る工事状況の写真(着手前、施工中、完了後)
（５）その他市長が必要と認める書類