様式第1号（第条5関係）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日
宮古島市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：
ふりがな　
氏　名：　　　　　　　　　　　　印
電　話：　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
補 助 金 交 付 申 請 書

　宮古島市電気自動車等導入補助金交付要綱第5条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
１	補助対象車両等の使用者名
（法人名及び代表者名）		
	住所	〒906－
宮古島市	
２	補助対象車両等の所有者名
（法人名及び代表者名）		
	住所	〒
	
３	使用の本拠の位置		
４	車種又は機種	電気自動車等	車種：
蓄電池容量：　　　　kwh	
		V2H充放電設備	メーカー：　　　　　
型式名：	
５	導入年月日	電気自動車等
（初度登録年月日）	　　　　年　　月　　日	
		V2H充放電設備
（設置予定年月日）	　　　　年　　月　　日（予定）	
６	契約形態（いずれかに○印）	１ 購入（現金）　　２ 購入（ローン）　
３ リース	
７	車両等導入に要する経費（税抜）	　　　　　　　　　　　千円	
８	補助金交付申請額	　　　　　　　　千円	

記

[ 添付書類 ]
 □  宮古島市電気自動車等導入補助金交付要綱別表第3に掲げる書類