様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　宮古島市長　様
申請者　郵便番号　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

宮古島市地域密着型介護事業所指定管理者指定申請書

　宮古島市地域密着型介護事業所設置及び管理に関する条例第8条の規定により、次のとおり申請します。	
1　指定を受けようとする介護事業所	　	
2　法人の種別	　	3　法人所轄庁	　	
4　添付書類
　(1)　申請資格に関する書面
　　□　登記簿謄本
　　□　代表者の身分証明書
　　□　定款、寄付行為、規約その他これらに類する書面
　　□　国税及び地方税の納税証明書
　　□　納税義務がない旨及びその理由を記載した申立書

　(2)　施設の管理に係る収支予算書
　　□　宮古島市地域密着型介護事業所施設の管理に係る収支予算書

　(3)　法人等の経営状況を証明する書面
　　□　前事業年度の収支計算書若しくは損益計算書又はこれらに類する書面
　　□　前事業年度の貸借対照表等
　　□　前事業年度の財産目録等
　　□　事業年度の収支予算書
　　□　事業年度の事業計画書
　　□　事業報告書
　　□　法人等の役員名簿
　　□　組織に関する事項について記載した書面
　　□　その他市長が必要と認める書面	
(注)　1　□のある欄は、該当する事項の□内にレ印を記入してください。
　　　2　「申請資格に関する書面」は、法人にあっては代表者の身分証明書、法人以外の団体にあっては登記簿謄本の提出を要しない。