様式第２６号（第１４条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

簡易専用水道記載事項変更届

　下記の簡易専用水道について、記載事項に変更がありましたので宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第１１条第３号の規定により届け出ます。

記

１　簡易専用水道の名称
２　簡易専用水道の所在地
３　変更内容
　　(1) 変更事項名
　　(2) 変更前
　　(3) 変更後
４　変更した日　　　　年　　月　　日
５　変更の理由