様式第1号(第7条関係)

　　平成　　年　　月　　日

　宮古島市長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所　
代表者名　

宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付申請書

　みだしのことにつきまして、自治公民館修繕事業補助金の交付を受けたいので、宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１　事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　円
２　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　　(事業費の5分の4以内)
３　事業の施工予定場所　　宮古島市
４　事業の着手及び完了予定日
　　着手予定日　：　　平成　　年　　月　　日
　　完了予定日　：　　平成　　年　　月　　日
５　添付書類
　(1)　事業計画書
　(2)　収支予算書
　(3)　2者以上の見積書
　(4)　工事部分の写真及び詳細図等
(5)　規約、会則等組織に関する定めを示した書類

様式第2号（第9条関係）
宮古島市指令第　　号
　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　殿

                                           宮古島市長　

宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付決定通知書

　先に申請のありました宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付申請について、下記のとおり交付確定いたします。

記
1　事業の名称　　 　　　　年度・宮古島市自治公民館修繕整備事業
2　団体の名称　　　　　　　　　　　　　　
3  補助金申請額　　　　　　　　　　　　円
4  補助金決定額　　　　　　　　　　　　円

様式第3号(第10条関係)

　　年　　月　　日

　宮古島市長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所
代表者名

宮古島市自治公民館修繕整備事業着手届

　　　　　年　　月　　日付け宮古島市指令第　　　　号で補助金交付決定の通知があった自治公民館修繕整備事業について、工事に着手しましたので、宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付要綱第10条の規定に基づき、下記のとおり届出します。

記
１　施設の名称
２　着工年月日　　　　　年　　月　　日

様式第4号(第11条関係)

　　年　　月　　日

　宮古島市長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所
代表者名

計画変更
中止

宮古島市自治公民館修繕整備事業　　　　　　申出書

　　　　　　年　　月　　日付け宮古島市指令第　　　　号で補助金交付決定の通知があった自治公民館修繕事業について、下記のとおり〔　計画変更　　中止　〕したいので、宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付要綱第11条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記
１　〔　計画変更　中止　〕の理由

２　計画変更の内容

様式第5号(第12条関係)

　　　年　　月　　日

　宮古島市長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所
代表者名

宮古島市自治公民館修繕整備事業完成届

　　　　　年　　月　　日付け宮古島市指令第　　　　号で補助金交付決定の通知があった自治公民館修繕事業について、下記のとおり完成したので、宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付要綱第12条の規定に基づき届出ます。

記
１　施設の名称
２　完成年月日　　　　　　年　　月　　日

様式第6号(第13条関係)

　　年　　月　　日

　宮古島市長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所
代表者名

宮古島市自治公民館修繕整備事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け宮古島市指令第　　　　号で補助金交付決定の通知があった自治公民館修繕整備事業について、事業が完了しましたので、宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付要綱第13条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　事業に要した経費　　　　　　　　　　　　円
２　事業の実施期間
　着　工　：　　　　　年　　月　　日
　完　成　：　　　　　年　　月　　日
３　添付書類
　(1)　事業費の収支決算書
　(2)　支払関係資料
　(3)　工事した部分の写真

様式第7号（第14条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　殿

                                           宮古島市長　

宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付額確定通知書

　先に申請のありました宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付申請について、下記のとおり交付確定いたします。

記
1　事業の名称　　 　　　　年度・宮古島市自治公民館修繕整備事業
2　団体の名称　　　　　　　　　　　　　　
3  補助金申請額　　　　　　　　　　　　円
4  補助金決定額　　　　　　　　　　　　円
5　補助金確定額　　　　　　　　　　　　円

様式第8号(第15条関係)

　　年　　月　　日

　宮古島市長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所
代表者名

宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金支払請求書

　　　　　年　　月　　日付け宮古島市指令第　　　　号で補助金交付決定の通知があった自治公民館修繕事業について、下記のとおり支払請求します。

記
１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　支払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　送金先
金融機関名		
店名		
口座の種類		
口座番号		
口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

様式第9号(第15条関係)

　　年　　月　　日

　宮古島市長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　印
住　　所
代表者名

宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け宮古島市指令第　　　　号で補助金交付決定の通知があった自治公民館修繕整備事業について、下記のとおり概算請求します。

記
１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
内　訳	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
交付済額	　　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　円	
残　額	　　　　　　　　　　　　　円	
２　送金先
金融機関名	　	
店名	　	
口座の種類	　	
口座番号	　	
口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

様式第10号（第17条関係）

　　年　　月　　日

　宮古島市長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所
代表者名

宮古島市自治公民館修繕整事業補助金返還命令書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定した宮古島市自治公民館修繕整備整備事業補助金について、下記のとおり補助金返還を決定したので、宮古島市自治公民館修繕整備事業補助金交付要綱第17条の規定に基づき、下記のとおり命令する。

記
1　返還するべき額　　　　　　　　　　　　円
2　返還期限　　　　　　　　　年　　月　　日
3　返還を命ずる理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　返還方法