様式第１２号（第８条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道給水緊急停止報告書

　水道法第３４条において準用する同法第２３条第１項の規定による給水緊急停止を行ったので、宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第８条により下記のとおり報告します。

記

１　専用水道の名称
２　専用水道の所在地
３　給水を停止した期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
４　停止理由