様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道布設工事設計確認申請書

　専用水道の布設工事（新設・増設・改造）の設計が水道法第５条で定める施設基準に適合するものであることについての確認を受けたいので、同法第３３条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　専用水道の名称
２　専用水道の所在地
３　施設の概要　別添「工事計画書」のとおり

　添付書類
　　水道法施行規則第５３条に規定する書類及び図面
　　（同条第１号に係る書類は「工事計画書」とする）

工事計画書

１　水道（取水、導水、浄水、送水、配水）施設の概要
２　水の供給を受ける者（居住者及び使用者の内訳を記載）の数
３　一日最大給水量及び一日平均給水量（処理水及び受水の内訳を記載）
４　水源
　(1) 種別　自己水源・受水
　　　　　　地下水（深井戸・浅井戸）、湧水、伏流水、表流水、その他（　　　　）
　(2) 原水水質　別紙「原水水質試験結果」のとおり
５　取水施設
　(1) 取水方法
　(2) 取水量
　(3) 取水地点
　(4) 井戸等の構造
　　　(ア) 口径　　　mm　(イ) 深さ　　　m　(ウ) ストレーナー位置　　　m
６　貯水施設（原水貯水槽等）
　　　(ア) 構造
　　　(イ) 有効容量　　　　　　m3（縦　　　m × 横　　　m × 深さ　　　m）
７　導水施設（取水施設から貯水施設又は貯水から浄水施設、若しくは両方）
　　　(ア) 管種　　　　　　 (イ) 口径　　　mm　　　 (ウ) 延長　　　m
８　浄水施設
　(1) 沈でん池　有・無
　　　(ア) 方式　普通・薬品・その他（　　　　　　　）
　　　(イ) 池内平均流速　　　　　cm／分
　(2) ろ過池　有・無
　　　(ア) 方式　急速・緩速
　　　(イ) ろ過速度　　　　m／日
　(3) 特殊処理
　　　滅菌のみ・除鉄処理・除マンガン処理、活性炭、膜ろ過（MF・UF・NF・RO）
　(4) 消毒設備
　　　(ア) 型式
　　　(イ) 性能
　　　(ウ) 台数　　　　　　台（うち予備　　　　　台）
　(5) 浄水池、処理水槽の有・無
　　　(ア) 構造
　　　(イ) 有効容量　　　　　　m3（縦　　　m × 横　　　m × 深さ　　　m）
９　送水施設　有・無（浄水施設から配水施設）
　(1) 送水ポンプ
　　　(ア) 揚程　　　m　　 (イ) 吐出量　　　L／分　　(ウ) 口径　　　mm
　　　(エ) 出力　　　kw　　(オ) 台数　　　　台（うち予備　　　　　台）
　(2) 送水管
　　　(ア) 管種　　　　　　 (イ) 口径　　　mm　　　 (ウ) 延長　　　m
１０　配水施設
　(1) 配水施設（処理水槽、高置水槽、受水槽等個別に記載）
　　　(ア) 構造
　　　(イ) 有効容量　　　　　　m3（縦　　　m × 横　　　m × 深さ　　　m）
　(2)配水、揚水ポンプ
　　　(ア) 揚程　　　m　　 (イ) 吐出量　　　L／分　　(ウ) 口径　　　mm
　　　(エ) 出力　　　kw　　(オ) 台数　　　　台（うち予備　　　　　台）
　(3) 配水管
　　　(ア) 管種　　　　　　 (イ) 口径　　　mm　　　 (ウ) 延長　　　m
　(4) 高置水槽、受水槽　有・無
　　　(ア) 構造
　　　(イ) 有効容量　　　　　　m3（縦　　　m × 横　　　m × 深さ　　　m）
　(5) 配水管
　　　(ア) 管種　　　　　　 (イ) 口径　　　mm　　　 (ウ) 延長　　　m
１１　布設工事の期間及び給水開始予定年月日
　(1) 工事期間　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで
　(2) 給水開始　　　　年　　月　　日（予定）
１２　水道使用料徴収　有・無
１３　消火栓　有・無
１４　添付書類
　(1) 処理フロー図
　(2) 設計図（位置図、水道施設系統図、水道施設構造図等）
　(3) 水理計算書、揚水試験結果書、ポンプ仕様書、水道施設構造計算書等
　(4) 取水に関する許可書等の書類