様式第１号（第7条、第11条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　宮古島市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者：住所：宮古島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　TEL：

　　　　　食の自立支援事業利用（変更）申請書　　　　　　

　食の自立支援サービスを利用（変更）したいので、次のとおり申請します。
また、利用申請にあたり、利用者、家族等の課税状況等について、高齢者支援課職員が必要に応じて
関係資料を調査、閲覧することに同意します。

利用者	住所	宮古島市　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　―　　　　　）	
	氏名
	
年　　月　　日生（　　歳）	
身体状況	疾病	　有（疾病名：　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	医師からの注意事項	　	
世帯の状況	１.一人暮らし　　２.高齢者のみの世帯　　３.その他（　　　　　　　　　）	
介護認定の
状 況	 認定なし・事業対象者・要支援（１・２）・要介護（１・２・３・４・５）	
ケアマネージャー	有（事業所名：　　　　　　　　　　　　）　・　無	
希望するサービスの内容等	回数／週	　　　　      曜日　※ 祝祭日の配達はありません。	
	
回	　	日	月	火	水	木	金	土	
		昼	　	　	　	　	　	　	　	
制限食の状況	有（詳しく）	
	無	　	
サービスを希望（ 変　更 ）する理由	身体的状況	　	
		　	
		　	
	家庭の状況	　	
		　	
		　	
【個人情報提供同意欄】
　今回の申請に対し、サービス利用が決定した場合、宮古島市がサービスを提供する実施事業者に
対し、本申請内容に係る個人情報の提供を行うことに同意します。

サービス利用者本人　　　　　　　　　印　　　代筆者氏名　　　　　　　　印（続柄　　　　　　）
※	サービス利用者本人の署名が困難な場合は、代筆者欄に記載者の氏名、押印、本人との関係を
記載して下さい。