様式第10号(第10条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
宮古島市立体育施設利用料減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
℡　　(　　　　)　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで利用許可申請(第　　　号)した使用料の〔減額・免除〕について下記のとおり申請します。
記	
利用施設名		
利用目的		
利用期間
	　　　　年　　　月　　　日　　　時から
　　　　年　　　月　　　日　　　時まで	(　時間)
	
減額免除の理由	
許可書発行年月日	年　　月　　日
	1　規定使用料　　　　　　　　　　円
2　減免した額　　　　　　　　　　円
3　差引納付額　　　　　　　　　　円
	
許可書発行番号	第　　　　　　　号		
備考	

	課長	補佐	係長	係	
許可する
(許可第　　号)					
許可しない