様式第13号の１
農地法第　条第１項の規定による転用許可指令書の証明願出書

                                                    　　令和　　年　　月　　日
宮古島市農業委員会会殿

                                      譲受人    	住所
氏名                        印

                                      譲渡人	住所
氏名                        印

　　年　　月　　日付　　　　　指令　第　　　　　号で許可の通知を受けた指令書について、下記のとおり許可指令書の土地と分筆後の土地が同一であることを証明願います。

記

１　土地の所在及び面積

	土地の所在・地番	         面　　　積　	
指令書の土地			
分筆後の土地			

２　願出の理由

３　添付書類
  ①　上記土地が同一であることを証する書面（登記簿謄本・公図）
  ②　許可指令書の写し

 証明欄
     　　願い出のとおり証明する。

 　　　　令和　　年　　月　　日
                              　   宮古島市農業委員会　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会長