様式第１号　(第５条関係)
宮古島市重度障害者（児）等の渡航費等助成金交付申請書
　宮古島市長　様	年　　月　　日　　
住　  所　 宮古島市
	申請者名	印　　　
（本人との続柄：　　　　　　）	
助成金の種類　：　□航空運賃及び宿泊費　　□ストレッチャー及び酸素ボンベ使用料	
フリガナ		性別	生　年　月　日	
患者氏名		男　女	　　　　年　　　月　　　日　　満　　　　歳	
住所	〒９０６－　　　　　宮古島市	連絡先	自宅　　　
携帯	
付添人氏名(付添人がいる場合記入)	続柄	付添人住所	
フリガナ		宮古島市	
氏　名			
  今回申請の航空路線	
年　月　日	航空会社及び便名	出発空港名	到着空港名	備考	

					
宿泊施設の名称		宿泊期間	(　　泊)　　月　　日　～　　月　　日	
意　見　書	病　名	（	)	
　　宮古島市以外の専門病院での治療等の必要性について	具体的に：
　　　　□　専門的な診断・治療を必要とするため　　
 □　本市では困難な治療方法のため
　　　　□　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※（付添人の同行が必要な場合は、「付添人が必要」と、括弧内の当てはまる項目にもチェック☑を付けて下さい。）
　　　□付添人必要　（□未成年者　□要介護者　□要支援者　□その他特別な理由）
　　　　　

　　　　※付添人が必要な場合は、その理由を簡潔に〔　〕内に記載してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
医療機関所在地
医療機関名
診　療　科
医　師　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	㊞	
振込先口座	銀行・組合・金庫・農協	支店・本店	
	店番		フリガナ		
	口座番号		名義人		
（注）この申請書は、第3条に規定する対象者で、本市以外の医療機関での通院治療等が必要と主治医が認めた方にのみ使用されるものです。
（注）添付書類：①金額が記載された航空券の控え又は航空運賃の領収書　②１泊ごとの金額が記載された宿泊施設の領収書又は明細書等　
③航空機内で使用したストレッチャー及び酸素ボンベの使用料の領収証　④受診した医療機関の領収書等の写し　⑤障害者手帳の写し　
⑥振込先口座の通帳の写し
※受付窓口は、宮古島市福祉部障がい福祉課です。　Tel （0980） 73 - 1975