様式第1号(第3条関係)

宮古島市イメージキャラクター等使用許可申請書

年　　月　　日　　
　宮古島市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
(名称及び代表者名)　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　宮古島市イメージキャラクター等を下記のとおり使用したいので申請します。

記

使用対象物件	　	
使用目的		
使用方法		
使用場所又は地域	　	
使用期間(予定)	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
使用数量	　	
有償又は無償の別	　　　有償　・　無償	
小売価格又は製造価格	小売・製造　価格　　　　　　　円	
担当者連絡先
(所属・氏名・電話番号等)		
添付書類　・企画書(レイアウト、原稿等)
　　　　　・申請者の概要、現況を示すもの
　　　　　・その他(　　　　　　　　　)