様式第１号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日
宮古島市長　座喜味　一幸　様
宮古島市キャッシュレス決済手数料支援助成金
交付申請書兼請求書
　宮古島市キャッシュレス決済手数料支援助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請します。
助成金は、下記口座へ振り込んでください。
本助成金の申請にあたり、下記の事項について誓います。
(1)本申請の内容に虚偽が判明した場合は、助成金の返還等に応じます。
事業所情報	住　　所	〒
宮古島市	
	事業所名		電話番号（日中連絡のつきやすいもの）	
				
代表者情報	現 住 所	〒
	
	氏　　名	印	生年月日	大正・昭和・平成
　 　年　　月　　日	
契約銀行	琉球銀行　・　沖縄銀行　・　沖縄海邦銀行	
端末導入日	令和　　年　　月　　日	
導入端末		
請 求 額	　　　　　千円（千円未満切り捨て）	
口座情報	金融機関名	　（銀行・郵便局）　　　　（支店・店番）	
	預金種目
いずれかに〇	普通預金	当座預金	その他
（　　　　）	
	口座番号		
	（フリガナ）		
	口座名義		
•	本申請書の他、以下の書類を添付してご提出ください。
1.	下表の書類（写し）
	添 付 書 類	
口座情報	振込用通帳の口座番号及び名義人氏名（フリガナ含む）が確認できるページ	
契約確認	キャッシュレス端末を導入したことが確認できる書類（加盟店申込書等）	
決済手数料実績	決済手数料の金額が確認できる書類（領収書等）