様式第１号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日
宮古島市長　座喜味　一幸　様

新型コロナウイルス感染症に伴う宮古島市事業者家賃支援助成金
交付申請書兼請求書

　新型コロナウイルス感染症に伴う宮古島市事業者家賃支援助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請します。助成金は、下記口座へ振り込んでください。
本助成金の申請にあたり、次の全ての事項について誓います。
(1)宮古島市営業時間短縮要請協力金を受給していません。
(2)交付申請日以降も宮古島市内で事業活動を継続する意思があります。
(3)本申請の内容に虚偽が判明した場合は、助成金の返還等に応じます。 
事業所情報	住　　所	〒
宮古島市	
	事業所名		電話番号（日中連絡のつきやすいもの）	
				
代表者情報	現 住 所	〒
宮古島市	
	氏　　名		
請 求 額	家賃3ヶ月分（千円未満切り捨て）の上限20万円とする。
自宅兼店舗の場合、家賃半額の3ヶ月分（千円未満切り捨て）の上限10万円とする。	
口座情報	金融機関名	　（銀行・郵便局）　　　　（支店・店番）	
	預金種目
いずれかに〇	普通預金	当座預金	その他
（　　　　）	
	口座番号		
	（フリガナ）		
	口座名義		
•	本申請書の他、以下の書類を添付してご提出ください。
①	口座の通帳の表紙及び表紙うら面の写し
※振込用通帳の口座番号及び名義人氏名（フリガナ含む）が確認できるページの写し	
②	賃貸借開始時期及び月額の賃料が明記されている賃貸借契約書の写し	
③	令和３年３月分の賃料の領収書又は支払が確認できる通帳の写し	
④	事業を行っていることが分かるもの（令和２年分の確定申告書または開業届の写し）	
⑤	事務所又は店舗の外観（店名が確認できるもの）及び内観がわかるもの。
※写真や、自社のホームページを印刷したもの	
	契約書等の賃貸人等と現在の賃貸人等の名義が異なる場合や、賃借人等と申請者の名義が異なる場合は、「別紙１」または「別紙２」もご提出ください。	
※複数店舗運営事業者は、各店舗ごとに申請が必要となりますのでご留意ください。