様式第１－１号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日
宮古島市長　下地　敏彦　様
宮古島市新型コロナウイルス感染症に伴う事業者支援助成金（レンタカー等）
交付申請書兼請求書
　宮古島市新型コロナウイルス感染症に伴う事業者支援助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請します。
助成金は、下記口座へ振り込んでください。
本助成金の申請にあたり、次の全ての事項について誓います。
(1)宮古島市が実施するコロナウイルス対策関連の他の現金給付の助成金を受給していません。
(2)本申請に関して市税等の納税状況の照会をかけることに同意します。
(3)本申請の内容に虚偽が判明した場合は、助成金の返還等に応じます。
事業所情報	住　　所	〒
宮古島市	
	事業所名		電話番号（日中連絡のつきやすいもの）	
				
代表者情報	現 住 所	〒
宮古島市	
	氏　　名	印	生年月日	大正・昭和・平成
　 　年　　月　　日	
請 求 額	100,000円	
口座情報	金融機関名	　（銀行・郵便局）　　　　（支店・店番）	
	預金種目
いずれかに〇	普通預金	当座預金	その他
（　　　　）	
	口座番号		
	（フリガナ）		
	口座名義		
•	本申請書の他、以下の書類を添付してご提出ください。
1.	振込用通帳の口座番号及び名義人氏名（フリガナ含む）が確認できるページ（写し）
2.	次のいずれかの書類（写し）
業　　種	添 付 書 類	
レンタカー	道路運送法に基づく自家用自動車の有償貸渡の事業許可証	
観光バス	道路運送法に基づく一般貸切旅客自動車運送事業許可証	
運転代行	自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律に基づく認定証	
旅 行 業	旅行業法に基づく登録証	
イベント関連	①過去１年以内の主なイベント実態がわかる書類
②法人：法人登記簿
個人：個人事業の開業・廃業等届出書（税務署の受付印のあるもの）