様式第１－３号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日
宮古島市長　下地　敏彦　様

宮古島市新型コロナウイルス感染症に伴う事業者支援助成金（飲食）
交付申請書兼請求書

　宮古島市新型コロナウイルス感染症に伴う事業者支援助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請します。
助成金は、下記口座へ振り込んでください。
本助成金の申請にあたり、次の全ての事項について誓います。
(1)本申請に関して市税等の納税状況の照会をかけることに同意します。
(2)本申請の内容に虚偽が判明した場合は、助成金の返還等に応じます。

事業所情報	住　　所	〒
宮古島市	
	事業所名		電話番号（日中連絡のつきやすいもの）	
				
代表者情報	現 住 所	〒
宮古島市	
	氏　　名	印	生年月日	大正・昭和・平成
　 　年　　月　　日	

電気メーターに
ついて	自宅と店舗の住所が同じ方のみ、どちらかに○を記入してください。
●自宅と店舗の電気メーターは　（　同じ　／　別　）	
請 求 額	令和2年5月分から7月分の店舗電気料合計の2/3又は1/2。
上限は10万円とし、1,000円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てる。

口座情報	金融機関名	　（銀行・郵便局）　　　　（支店・店番）	
	預金種目
いずれかに〇	普通預金	当座預金	その他
（　　　　）	
	口座番号		
	（フリガナ）		
	口座名義		

＜必要書類＞
•	本申請書の他、以下の書類を添付してご提出ください。
1.	振込用通帳の口座番号及び名義人氏名（フリガナ含む）が確認できるページ（写し）
2.	食品衛生法に基づく営業許可証（写し）
3.	令和２年５月分から７月分の店舗電気料の支払いが確認できる書類（領収書等）の写し