様式第１号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日
宮古島市長　下地　敏彦　様

宮古島市中小・零細企業助成金交付申請書

　宮古島市中小・零細企業助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請します。なお、本申請に関して市税等の納税状況の照会をかけることに同意します。
事業所情報	住　　所	〒
宮古島市	
	事業所名		電話番号（日中連絡のつきやすいもの）	
				
代表者情報	現 住 所	〒
宮古島市	
	氏　　名	印	生年月日	大正・昭和・平成
　　年　　月　　日	
申 請 額	100,000円	
•	本申請書の他、以下の書類を添付してご提出ください。
1.	新型コロナウイルス感染症対策関連の融資を受けたことを証明できる書類（写し）
2.	振込用通帳の最初の見開きページの写し

宮古島市中小・零細企業助成金交付請求書

　宮古島市中小・零細企業助成金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり助成金の交付を請求します
記
請 求 額	100,000円	
金融機関名	（銀行・郵便局）　　　　（支店・店番）	
預金種目
いずれかに〇	普通預金	当座預金	その他
（　　　 ）	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義