/css/smartphone_base.css /css/smartphone_content.css /css/smartphone_block.css /css/smartphone_side.css

トップ > くらしの情報 > 申請書様式ダウンロード > 健康・福祉

健康・福祉

各ダウンロードファイル(PDFファイルとWordファイル)は、右クリックで保存できます。

アドビリーダーのダウンロード PDFファイルをご覧になるには、Adobe AcrobatReaderが必要です。
アドビシステムズ社サイトこのリンクは別ウィンドウで開きますより無償でダウンロードできます。

各種申請書
申請書名 概要 ダウンロード
新型インフルエンザ予防接種予診票 【病院関係者用】対象者別
  • 小学校6年生以下の者
  • 中学生に相当する年齢の者
  • 高校生に相当する年齢以上の者 
新型インフルエンザ予防接種予診票PDFファイル(37KB)
新型インフルエンザ予防接種済証 【病院関係者用】
新型インフルエンザ予防接種済みの証明用
新型インフルエンザ予防接種済証PDFファイル(25KB)

予防接種実施依頼書交付申請書

予防接種費用償還払申請書兼請求書
償還払いに必要な書類

里帰り等における予防接種

予防接種実施依頼書交付申請書PDFファイル(46KB)PDFファイル(86KB)

予防接種費用償還払申請書兼請求書PDFファイル(67KB)PDFファイル(122KB)
償還払いに必要な書類PDFファイル(60KB)

難病患者等に係る渡航費等の一部助成について

 

難病患者等に係る渡航費等

難病患者等支援詳細一覧表及び渡航費等助成申請の必要書類PDFファイル

助成申請書・意見書(悪性新生物疾患用)PDFファイル

助成申請書・意見書(指定難病、特定疾患、小児慢性特定疾患用)PDFファイル

助成金請求書PDFファイル

 

特定不妊治療等に係る航空運賃の一部助成について

特定不妊治療等に係る航空運賃

 

特定不妊治療等に係る航空運賃助成申請の必要書類PDFファイル

助成申請書PDFファイル

助成金請求書PDFファイル

お問い合わせ先

生活環境部 健康増進課
電話:0980-73-1978 FAX:0980-73-1984