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受けられる給付
療養の給付
医療機関等の窓口でマイナ保険証または資格確認書を提示すれば、医療にかかった費用の一部を支払うだけで、次のような医療行為を受けることができます。
- 診療
- 治療
- 薬や注射などの処置
- 入院および看護（入院時の食事代は別途負担します）
- 在宅医療（かかりつけの医師による訪問診療）および看護
- 訪問看護（医師が必要であると認めた場合）
医療費の自己負担割合
| 小学校入学前 | 2 割 |
| 小学校入学後〜70歳未満 | 3割 |
| 70歳以上〜75歳未満／所得区分：一般・低所得者Ⅰ・Ⅱ | 2割 |
| 70歳以上〜75歳未満／所得区分：現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ | 3割 |
※ 70歳以上の基準は、誕生日によって変わります。
70歳の誕生日が1日の方・・・その月から75歳の誕生日の前日まで
70歳の誕生日が2日〜末日の方・・・翌月から75歳の誕生日の前日まで
第三者行為
交通事故など第三者の行為によって、けがをした場合でも国保が使えます。その際には必ず国保へ連絡し、「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。
第三者行為による事故の例
■ 他人のペットにかまれた ■ 他人の落下物に当たった ■ 飲食店などで食中毒にあった ■ 傷害事件に巻き込まれた など
※ 加害者から治療費を受け取ったり、示談で済ませたりすると国保が使えなくなる場合があります。示談の前に国保へご連絡ください。
※ 医療費は加害者が円額負担するのが原則ですので、国保が医療費を一時的に立て替え、あとで加害者に請求します。
提出書類の様式については、沖縄県国民健康保険団体連合会（外部サイト）をご確認ください。
国保が使えないとき
病気とみなされないとき
人間ドック、予防注射、美容整形、歯列矯正、妊娠・出産、経済上の理由による妊娠中絶、軽度のわきがやしみ など
労災保険の対象となるとき
仕事上の病気やけが
国保の給付が制限されるとき
故意の犯罪行為や故意の事故、ケンカや泥酔による病気やけが、医師や保険者の指示に従わなかったとき
入院時の食事代
国保が費用の一部を負担しますので、下記の標準負担額を支払うだけで済みます。
| 住民税課税世帯 | 490円（一部280円の場合があります） | ||
| 住民税非課税世帯・低所得者Ⅱ | 過去12ヶ月で | 90日までの入院 | 230円 |
| 90日を超える入院 | 180円 | ||
| 低所得者Ⅰ | 110円 | ||
住民税非課税世帯の人は、「標準負担額減額認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。担当窓口に申請してください。
※令和6年6月に改正されました。詳しくはこちら
をご覧ください。
(注)入院時の食事代は、高額療養費の対象となりません。
なお、非課税世帯の人が病院に1食490円で支払った場合、または91日目以降の入院で90日以内の負担額を支払った場合、申請をすることにより差額請求をすることができます。申請による差額返還となるため、90日を超えて入院する見込みが生じた場合には、事前に窓口にご相談のうえ申請いただきますようお願いします。
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 世帯主および本人のマイナンバーがわかるもの
- 入院時の領収書
- 印鑑（認印)※シャチハタ不可
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
医療費の支給
次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、その後国保の窓口へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額があとから支給されます。
※ 医療費などを支払った日の翌日から2年を過ぎると支給できませんのでご注意ください。
※ 医療処置が適切であったか審査されます。審査の結果、支給されない場合もあります。
不慮の事故などで国保を扱っていない病院で治療を受けたり、旅先で急病になり保険証を持たずに治療を受けたとき
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 10割支払った領収書
- 診療報酬明細書（レセプト）の写し（薬局の場合は調剤報酬明細書の写し）※通常の診察時に交付される診療明細書、調剤明細書とは別のものです。医療機関、薬局に依頼し、受け取ってください。
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
- マイナンバーがわかるもの（世帯主・受診者）
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
医療費返納をしたとき
資格を喪失しているにもかかわらず、職場の資格確認書等または転入前の市町村の資格確認書等を使用して医療機関等を受診してしまい、前保険者から医療費を請求された場合、支払ったあとに国保へ申請することで負担した医療費を支給します。
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 診療報酬明細書（レセプト）の写し（薬局の場合は調剤報酬明細書の写し）※医療費返納を確認できたら、前保険者から郵送で届きます。
- 領収書
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
- マイナンバーがわかるもの（世帯主・受診者）
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
お医者さんが治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 領収書（装具製作所が発行した、名称および基本構造等、メーカーおよび製品名等が記載されたもの）
- 治療用装具製作指示装着証明書
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
- マイナンバーがわかるもの（世帯主・受診者）
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
※ 靴型装具を作成された場合は、上記のものに加えて靴型装具の写真も必要です。
小児弱視等の治療用眼鏡等に係る療養費
9歳未満の小児に限り、保険医より、弱視等により眼鏡およびコンタクトレンズの作成指示（又は処方箋）等がある場合は、購入費用の一部が払い戻しの対象となる場合があります。
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 療養担当に当たる保険医の治療眼鏡等の作成指示等
- 領収書または費用の額を証する書類
- 患者の検査結果
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
- マイナンバーがわかるもの（世帯主・受診者）
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
※ 国保を取り扱う施術所の場合は、マイナ保険証または資格確認書を印鑑を持参すれば一部負担金で施術が受けられます。
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 療養費明細書
- 領収書
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
- マイナンバーがわかるもの（世帯主・受診者）
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
手術などで輸血に用いた生血代がかかったとき（医師が必要と認めた場合）
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 医師の診断書か意見書
- 輸血用生血液受領証明書
- 血液提供者の領収書
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
- マイナンバーがわかるもの（世帯主・受診者）
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき
※ 国保を取り扱う施術所の場合は、マイナ保険証または資格確認書を印鑑を持参すれば一部負担金で施術が受けられます。
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 医師の同意書
- 明細がわかる領収書
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
- マイナンバーがわかるもの（世帯主・受診者）
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
海外渡航中にお医者さんにかかったとき（治療目的で渡航した場合は除く）
海外へ渡航中、やむを得ず治療を受けた場合で、日本国内において保険診療を認められた医療に限り、申請により医療費の一部を支給します。
※ 日本国内で保険適用となっていない医療や薬が使用された場合は支給対象となりません。
※ 日本国内で同じ治療を受けた場合にかかる費用を基準に算定されます。よって、実際に支払った額と請求金額が大きく異なる場合があります。（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から、自己負担相当額（患者負担分）を差し引いた額を支給します。
※ 海外療養費の不正受給に関する厚生労働省の通知に基づき、海外療養費申請に対する審査を強化しています。そのため、受付・審査・支給などの手続に時間がかかりますのであらかじめご了承ください。
支給対象とならない場合
□ はじめから治療目的で渡航した場合 例：心臓や肺等の臓器移植、美容整形や歯列矯正、人工授精等による不妊治療、性転換手術など
□ 交通事故などの第三者行為または不法行為による病気やケガ
□ 日本出国から長期間（1年以上）を経過している場合
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 診療内容明細書と領収明細書（外国語のものは日本語の翻訳を添付。翻訳日付および翻訳者の署名・押印が必要）
- 海外に渡航した期間が確認できる書類（パスポート）
- 海外療養費の調査にかかわる同意書
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
- マイナンバーがわかるもの（世帯主・受診者）
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
出産育児一時金の支給
被保険者が出産したときは、当該被保険者の属する世帯主に対し、出産育児一時金が支給されます。妊娠12週（85日）以降であれば、死産・流産でも支給されます。
支給額・・・50万円（産科医療保証制度に加入していない場合は、48万8千円となります）
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 世帯主のマイナンバーがわかるもの
- 親子健康手帳
- 合意文書（出産育児一時金直接支払制度合意文書）
- 領収書
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
葬祭費
被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人（喪主もしくは施主のうち一人）に支払います。
支給額・・・2万円
申請に必要なもの
- 申請者（喪主もしくは施主）の印鑑（認印）※シャチハタ不可
- 申請者（喪主もしくは施主）の通帳またはキャッシュカード
- 喪主もしくは施主であることが証明できるもの（葬祭費の領収書・会葬礼状・新聞広告等のうちいずれか1つ）
移送費
医師の指示により重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったとき、下記の支給要件のいずれにも該当すると国保が認めた場合に、移送費として支給されます。
【移送費支給】
(1)移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
(2)患者が療養の原因である病気・けがにより移動が困難であること。
(3)緊急その他やむを得ないこと。
申請に必要なもの
- 資格確認書または資格情報のお知らせ
- 世帯主および移送された被保険者のマイナンバーがわかるもの
- 領収書（移送区間、距離、方法のわかるもの）
- 医師の意見書
- 印鑑（認印）※シャチハタ不可
- 世帯主の通帳またはキャッシュカード
新型コロナウイルス感染症に伴う傷病手当金
宮古島市国民健康保険に加入している方で、被用者（雇い主から給与の支払いを受けている方）で、新型コロナウイルス感染症に感染した方、または発熱等の症状があり、感染が疑われている方で勤務することができずに給与等の全部または一部の支払いを受けることができない場合に傷病手当金を支給します。療養日から2年で時効となります。
