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高齢者支援課に係る申請書

介護保険・老人福祉に係る申請書様式の内、必要性が高いと思われるものを選んでまとめました。
各ダウンロードファイル(PDFファイルとWordファイル)は、右クリックで保存できます。

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介護保険

1.介護認定関連

申請書名 概要 ダウンロード
要介護認定要支援認定申請書 要介護認定・要支援認定を受ける際に必要となります。 要介護認定要支援認定申請書ワードファイル(268KB)
要介護区分変更申請書 状態が変化し、現在おりている認定結果の状態像ではないと思われる場合、提出することができます。 要介護区分変更申請書ワードファイル(47KB)
要介護認定等情報外部提供申請書 要介護認定に係った個人情報等を、秘密保持を原則として申請し、閲覧することができます。 要介護認定等情報外部提供申請書PDFファイル(58KB)

 

2.介護保険サービス関連 

申請書名 概要 ダウンロード
ケアプラン計画作成依頼届出 居宅介護支援事業所を決めた際・変更した際に提出します。 ケアプラン計画作成依頼届出PDFファイル(200KB)

【介護保険給付費用】

過誤申立書

国保連合会で審査確定した内容に誤りがあった場合に、事業者から保険者に過誤申立をし、給付実績を取り下げる(支払金額の返還)際に使用します。

【介護保険給付費用】過誤申立書エクセルファイル(58KB)


【介護保険給付費用】申立事由コード一覧PDFファイル(46KB)

【総合事業用】

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書

国保連合会で審査確定した内容に誤りがあった場合に、事業者から保険者に過誤申立をし、給付実績を取り下げる(支払金額の返還)際に使用します。

【総合事業用】過誤申立書エクセルファイル(58KB)


【総合事業用】申立事由コード一覧PDFファイル(30KB)

高額介護サービス費支給申請書 高額介護サービス費支給が初回の方のみ必要です。 高額介護サービス費支給申請書PDFファイル(84KB)
介護保険負担限度額認定申請書

介護保険3施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)やショートステイを利用する方の食費・居住費については、ご本人による負担が原則ですが、低所得者の方については、食費・居住費の負担軽減を行っています。
軽減を受けられるのは、次の3つのいずれにも該当する方です。


1. 本人及び同一世帯の方全てが住民税非課税者であること
2. 本人の配偶者(別世帯も含む)が住民税非課税者であること
3. 預貯金等の合計額が、単身者は1,000万円以下、配偶者がいる場合は両者で2,000万円以下であること

介護保険負担限度額認定申請書PDFファイル(84KB)

 

同意書PDFファイル(50KB)

 

預貯金等確認書類PDFファイル(45KB)

介護保険住宅改修費事前申請書 介護保険による住宅改修を申請する際に使用します。 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費事前申請書PDFファイル(83KB)
介護保険住宅改修費支給申請書 介護保険による住宅改修を行った場合の費用を請求する際に使用します。請求書と委任状も掲載しておきます。

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書PDFファイル(47KB)

 

請求書・委任状PDFファイル(21KB)

介護保険福祉用具購入費支給申請書 介護保険による福祉用具購入を行った場合の費用を請求する際に使用します。請求書と委任状も掲載しておきます。

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書PDFファイル(58KB)

 

請求書・委任状PDFファイル(21KB)

介護保険給付に係る交通費助成申請書 大神島で居宅介護サービスを提供する介護保険事業所職員の交通費(渡航費)助成を申請する際に利用します。

介護保険給付に係る交通費助成申請書(91KB)

 

交通費助成金請求書(55KB)

3.資格関連 

申請書名 概要 ダウンロード
資格取得・異動・喪失届 転入や転出・死亡の際などに必要です。 資格取得・異動・喪失届PDFファイル(88KB)
被保険者証再交付申請書 被保険者証や負担限度額認定申請証などが紛失した場合、破損した場合などに提出が必要です。 被保険者証再交付申請書PDFファイル(83KB)
介護保険送付先変更申請 介護保険に関する書類を離れた家族宛てに送ることができるようになります。 介護保険送付先変更申請PDFファイル(32KB)
住所地特例施設入退所連絡 住所地特例該当施設が保険者に入退所の連絡をする際や、被保険者が保険者に当該施設へ入退所を届出る際に使用します。

住所地特例施設入退所連絡票PDFファイル(35KB)

 

住所地特例適用変更終了届出書PDFファイル(83KB)

4.その他

申請書名 概要 ダウンロード
納付証明書申請書 介護保険料を納付している証明書を求めることができます。 納付証明書申請書PDFファイル(103KB)
委任状 代理申請の場合に必要となります。 委任状ワードファイル(23KB)

老人福祉

各種申請書
申請書名 概要 ダウンロード
生きいき教室利用申請書 生きいき教室(介護予防普及啓発事業)を利用する場合に必要です。

生きいき教室利用申請書(29KB)

高齢者外出支援サービス利用申請書 病院への送迎サービスを利用する際に必要です。 高齢者外出支援サービス利用申請書PDFファイル(99KB)
食の自立支援事業利用申請書 配食サービスを利用する際に必要です。 食の自立支援事業利用申請書(110KB)
訪問理・美容サービス申請書 自宅での出張散髪サービスを受けることができます。 訪問理・美容サービス利用申請書PDFファイル(54KB)
老人福祉電話利用申請書 福祉電話のレンタルをする際に必要です。 福祉電話貸与申請書PDFファイル(50KB)
緊急通報システム利用申請書 独居の方などの緊急連絡や安否確認のために利用することができます。

緊急通報システム利用申請書PDFファイル(52KB)

健康診断書PDFファイル(63KB)

間取図および道路図PDFファイル(32KB)

住居立入り等承諾書PDFファイル(56KB)

協力員確保書PDFファイル(45KB)

利用変更(辞退)届出書PDFファイル(45KB)

軽度生活援助利用申請書 介護保険外の生活援助を受けることができます。 軽度生活援助利用申請書PDFファイル(76KB)

ねたきり老人等日常生活用品(おむつ)給付申請書

寝たきりなどの方が紙おむつの支給を受ける際に必要です。

ねたきり老人等日用生活用品給付申請書PDFファイル(47KB)

診断書PDFファイル(166KB)

日常生活用品給付辞退届出書PDFファイル(56KB)

高齢者見守り事業利用申請書 一人暮らし等の高齢者の自宅に緊急通報システムを設置し、定期訪問及び緊急時の対応サービスを行います。

宮古島市高齢者見守り事業利用申請書PDFファイル(55KB)

宮古島市高齢者見守り事業利用変更(辞退)届出書PDFファイル(21KB)

各申請書の受付は高齢者支援課と、各支所で行っています。また、すべての申請書も配布していますので、お気軽にお訪ねください。

お問い合わせ先

福祉部 高齢者支援課
電話:0980-73-1964 FAX:0980-73-1965