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居宅介護(予防)支援事業所に係る各種申請・届出について
新規指定を希望される方へ
指定を受けようとする日の2ヶ月前までに、以下の必要書類一式を作成し、事前協議を行いますので高齢者支援課までご連絡ください。
（例）6月1日新規指定←4月1日までに書類提出（閉庁日の場合は、その直前の開庁日までに）
【 事前協議必要書類 】
・新規指定申請に係る書類確認表（事前提出）
(12KB)
・居宅介護支援事業計画書Ⅰ(9KB)
・居宅介護支援事業計画書Ⅱ(35KB)
・勤務形態一覧表（予定）
(90KB)(79KB)
・事業収支予算書(30KB)
更新をされる方へ
・指定の有効期限は6年間です。
・有効期限の1ヶ月前までに更新申請書を提出してください。
※市から個別の通知は行いません。各自で期限を管理してください。
１．遵守すべき条例・規則
申請にあたっては、以下の条例および規則を必ず熟読し、基準を遵守してください。
・宮古島市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例
(317KB)
・宮古島市指定居宅介護支援事業者の指定等に関する規則(90KB)
２．新規指定・更新申請に係る書類
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提出書類 |
様 式 | 留意事項 |
|---|---|---|
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１ |
添付書類・チェックリスト(64KB) |
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| ２ | 指定申請書（様式第1号）(30KB) |
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| 指定更新申請書（様式第5号）(30KB) |
事業所を休止したまま、指定更新はできません。 |
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| ３ | 記載事項（付表第二号）(14KB) |
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４ |
登記事項証明書又は条例等 |
発行から６ヶ月以内のものを提出してください。（コピー可） |
| 勤務形態一覧表（標準様式１）(79KB) |
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管理者経歴書（標準様式２） |
※主任介護支援専門員研修修了証の写しを添付してださい。 |
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| 平面図（標準様式３）(10KB) |
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| 運営規程 | ||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式５）(9KB) |
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関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 |
任意様式で構いません。 | |
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介護支援専門員の氏名及びその登録番号（標準様式７） |
介護支援専門員証の写しを添付してください。 |
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〈新規指定の場合のみ〉 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出についてのページ
・処遇改善加算を算定する場合、計画書の提出も必要となりますので、介護職員等処遇改善加算についてのページ |
３．指定申請に係る手数料
指定居宅介護支援事業者として指定（更新）を受ける場合は、宮古島市手数料徴収条例に基づき所定の手数料を現金にて納入していただきます。
納付書の準備がございますので、書類提出（来庁）される際は電話連絡のご協力をお願いいたします。
・新規指定：20,000円
・更新指定： 9,000円
４．変更届
指定居宅介護(予防)支援事業者において、事業所に係る所定の事項（人員・設備・運営等）について変更があったときは、
変更後１０日以内に宮古島市へ変更届を提出してください。（閉庁日の場合は、その直前の開庁日までに）
| 提出 書類 | 様 式 | 留意事項 |
| １ | 変更届（様式第2号）(24KB) |
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| ２ | 記載事項（付表第二号）(14KB) |
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| ３ | 添付書類一覧 (373KB) |
標準様式１〜７については「2.指定申請・更新申請に係る書類」に記載しています。 |
５．廃止・休止・再開届
事業所を廃止・休止するときは、１ヶ月前までに届出書を提出してください。
| 提出書類 | 様 式 | 留意事項 |
| 1 | 廃止・休止届（様式第3号）(12KB) |
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| 2 | 現在の利用者一覧及び引継状況がわかる書類（事業所名、引継年月日等） | 任意様式で構いません。 |
休止した事業所を再開したときには、１０日以内に届出書を提出してください。
| 提出書類 | 様 式 | 留意事項 |
| １ | 再開届（様式第４号）(10KB) |
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| ２ | 記載事項（付表第二号）(14KB) |
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| ３ | 勤務形態一覧表（標準様式１) | 標準様式１〜７については「2.指定申請・更新申請に係る書類」に記載しています。 |
| ４ | 資格者証等、研修修了証の写し | |
| ５ | 運営規定 |
提出場所
宮古島市 高齢者支援課 保険給付係
福祉部 高齢者支援課
電話：0980-73-1964 FAX：0980-73-1965